אינטייק הורים לפני טיפול
הנחיות למילוי השאלון:
שאלון זה נועד לסייע בתכנון הטיפול עבור ילדכם/ילדתכם. אנא מלאו את השאלון בקפידה ובמלואו ככל האפשר. המידע שתספקו ישמש אך ורק לצורכי הטיפול ויישמר בסודיות מלאה. ניתן לשמור את השאלון ולחזור אליו מאוחר יותר מאותו מכשיר.
שאלון זה נועד לסייע בתכנון הטיפול עבור ילדכם/ילדתכם. אנא מלאו את השאלון בקפידה ובמלואו ככל האפשר. המידע שתספקו ישמש אך ורק לצורכי הטיפול ויישמר בסודיות מלאה. ניתן לשמור את השאלון ולחזור אליו מאוחר יותר מאותו מכשיר.
פרטי הילד/ה
▼שם פרטי
שם משפחה
מין
ת״ז
תאריך לידה
גיל
ארץ לידה
שנת עלייה
כתובת מגורים
טלפון בבית
נייד הילד/ה
פרטי האם
▼שם פרטי
שם משפחה
שנת לידה
נייד
מקצוע / עיסוק
דוא״ל
השכלה
ארץ לידה
שנת עלייה
פרטי האב
▼שם פרטי
שם משפחה
שנת לידה
נייד
מקצוע / עיסוק
דוא״ל
השכלה
ארץ לידה
שנת עלייה
מצב משפחתי
▼סטטוס
שפה מדוברת בבית
פרטי המסגרת החינוכית
▼סוג מסגרת
סוג החינוך
כיתה / גן
פרטי ההפנייה
▼אם הופניתם ע״י גורם כלשהו, אנא ציינו ע״י מי ואת סיבת ההפניה.
גורם מפנה
סיבת ההפניה
סיבת הפניה ומטרות טיפול
▼סיבת הפנייה המרכזית (במילים שלכם)
מתי התחיל הקושי?
האם היה אירוע מעורר?
כיצד הבעיה משפיעה על תפקוד הילד/ה?
פרטו את ההשפעה על תחומי החיים השונים
מה ניסיתם לעשות עד כה כדי להתמודד עם הקושי?
כיצד הילד/ה תופס/ת את הקושי?
אם מדובר בנער/ה: האם הנער/ה יודע לגבי הטיפול, מהי עמדתו לגבי הטיפול?
מטרות טיפוליות מרכזיות (2–4)
1.
2.
איך תדעו שהטיפול מצליח? מה יהיה שונה ביום-יום?
מאפייני הילד/ה
▼תיאור האופי של הילד/ה / טמפרמנט
תיאור התנהגות הילד/ה בבית
עיסוק בשעות הפנאי ותחביבים
תיאור הילד/ה מבחינה רגשית
באיזה אופן הילד/ה מביע/ה רגשות?
תגובות לתסכול
תגובות לכישלון
קבלת סמכות וגבולות
התמודדות עם מצבים חדשים / מעברים
יכולת לדחות סיפוקים
התמודדות עם לחצים (בחינות, ציפיות)
שינויים במצב הרוח / תנודתיות
דימוי הגוף ומראה חיצוני
בריאות
האם יש מחלה כרונית או מעקב רפואי קבוע?
האם יש מחלות או מצבים רפואיים ידועים?
האם היו אשפוזים, ניתוחים או פציעות משמעותיות?
האם יש נטילת תרופות קבועה (בהווה או בעבר קרוב)?
תחום רגשי-התנהגותי
סימנים מדאיגים
האם הופיעו אחד או יותר מהבאים?
פירוט הבחירות שסומנו (מה, מתי, ומה נעשה עד כה)
סימנים של מצוקה נפשית חמורה
האם ישנם חששות לגבי פגיעה עצמית? (אם כן, פרטו)
מי המבוגר שהילד/ה פונה אליו/ה בשעת מצוקה?
חוזקות ועוצמות
רקע התפתחותי
▼היריון ולידה
דברים חשובים שקרו עד ההיריון
האם ההיריון היה תקין?
האם הלידה הייתה תקינה?
האם היו סיבוכים בהיריון או בלידה?
סוג לידה
שבוע לידה
משקל בלידה (ק״ג)
ציון אפגר (אם ידוע)
האם היו סיבוכים לאחר הלידה? (צהבת, אשפוז בפגייה, קשיי נשימה)
ברית מילה
התפתחות מוקדמת
ציינו גיל משוער (בחודשים) להשגת אבני הדרך הבאות:
ישיבה עצמאית
זחילה
הליכה עצמאית
גמילה מטיטולים (יום)
גמילה מטיטולים (לילה)
האם היו קשיים בגמילה מטיטולים?
גמילה ממוצץ / בקבוק
האם היו קשיים בגמילה מבקבוק/מוצץ?
הנקה / האכלה
האם היו קשיים בהאכלה / אכילה בררנית?
האם היו קשיים בשינה בגיל הרך? (הירדמות, התעוררויות, סיוטים)
גיל מילים ראשונות (חודשים)
גיל משפטים ראשונים (חודשים)
האם היו/יש קשיי דיבור או שפה?
האם ישנו חפץ אליו הילד/ה היה/הייתה צמוד/ה או עדיין? (בובה, חיתול בד, שמיכה, מוצץ וכו׳)
איזה מן תינוק/ת היה/הייתה בשנה הראשונה?
טיפולים התפתחותיים
האם הילד/ה קיבל/ה טיפול קלינאית תקשורת?
האם הילד/ה קיבל/ה טיפול ריפוי בעיסוק?
האם היה מעקב התפתחותי מיוחד בינקות?
הערות התפתחותיות נוספות
התפתחות נוכחית (גיל רך)
כיצד הילד/ה מתקשר/ת כיום? (שפה, מחוות, מילים, משפטים)
תאר/י את מידת העצמאות של הילד/ה כיום
כיצד הילד/ה משחק/ת? (משחק סימבולי, משחק עם אחרים, משחק עצמאי)
כיצד הילד/ה מגיב/ה לפרידות? (הפרדה מהורים, כניסה לגן)
טיפולים ואבחונים
האם הילד/ה נמצא/ת כעת במעקב פסיכיאטרי / נוירולוגי?
האם הילד/ה עבר/ה ועדת שילוב / ועדת זכאות?
אם היו טיפולים ו/או אבחונים קודמים, נא לציין בטבלה
| גורם מאבחן/מטפל | סוג האבחון/טיפול | תאריך | גיל | משך הטיפול | מסקנות והמלצות |
|---|---|---|---|---|---|
אנא צרפו העתק של אבחון או סיכום טיפול
רקע משפחתי
▼סדר הילדים במשפחה (כולל הילד/ה המוקדי/ת)
| שם הילד/ה | גיל | מין | גר/ה בבית? | אבחנות/טיפולים |
|---|---|---|---|---|
טיב הקשר עם אחים/יות (אם יש)
האם חיים בבית אנשים נוספים (סב/סבתא, בן/בת זוג חדש/ה)?
שינויים/אירועים משמעותיים
פירוט ותאריכים (בקצרה)
היסטוריה משפחתית – קשיים בדורות קודמים
האם קיים רקע של הקשיים הבאים במשפחה המורחבת?
פרטו – מי במשפחה ומה האבחנה/הקושי
יחסי הורה–ילד/ה ודפוסי הורות
טיב הקשר בין ההורים / האווירה בבית
כיצד הייתם מתארים את הקשר בינכם לבין הילד/ה?
כיצד אתם מגיבים כאשר הילד/ה מתנהג/ת בצורה מאתגרת?
האם ישנם חילוקי דעות בין ההורים לגבי חינוך / גבולות?
כיצד אתם חווים כהורים את ההתמודדות עם הקשיים?
מה עוזר לכם להתמודד?
כיצד הייתם מתארים את רמת האמון בינכם?
נושאים שעליהם יש קונפליקטים חוזרים
עד כמה הנער/ה משתף/ת אתכם בחייו/ה?
בית ספר וחברה
▼תפקוד בגן
האם היו קשיי פרידה בגן?
האם הגננת ציינה קשיים?
האם היו בעיות התנהגות בגן?
האם עבר/ה ועדת שילוב בגן?
האם הומלץ להישאר שנה נוספת בגן?
האם נשאר/ה שנה נוספת בגן?
תפקוד בבית הספר
תפקוד בכיתות א-ב
האם היו בעיות הסתגלות לכיתה א'?
האם היו קשיי פרידה בבקרים?
האם רכש/ה חברים?
האם רכש/ה קריאה בזמן?
האם רכש/ה כתיבה כמצופה?
האם היו בעיות התנהגות בבית הספר?
מצב לימודי נוכחי
הישגים לימודיים בשנה האחרונה
מוטיבציה לימודית
קשיים ספציפיים
משובים מהמורים / מחנכת
מענים במסגרת החינוכית
מענים שקיבל/ה או מקבל/ת
אם יש – מה התקבל, כמה זמן, ומה היה מועיל
תיכון
האם הנער/ה ניגש/ת לבגרויות?
האם ישנן היעדרויות / סירוב ללכת לבית הספר?
האם ישנן בעיות משמעת בבית הספר?
תפקוד חברתי
המצב החברתי
פירוט המצב החברתי
חברה – בני נוער
מה דעתכם על החברים של ילדכם? האם אתם מכירים את החברים?
האם ישנם קשרים רומנטיים? כיצד הם משפיעים?
שימוש במסכים ורשתות חברתיות – כמה זמן? אילו פלטפורמות? חששות?
סיכום, הסכמות וחתימה
▼מידע נוסף שחשוב לדעת לפני תחילת טיפול
הסכמות (חובה לסמן את שני הסעיפים)
פרטי ממלא/ת השאלון
שם מלא
תאריך
חתימה
שדה חובה: חתימה
תודה על שיתוף הפעולה!
סיכום פנימי
▼🔒
טאב זה מוגן בסיסמה